건강검진 후 대장 용종을 떼어냈다는 이야기, 주변에서 흔히 듣지 않으신가요? “간단한 시술이니 실비 보험 처리나 해야지”라고 무심코 넘기셨다면, 어쩌면 받을 수 있었던 수십, 수백만 원의 보험금을 놓치고 계신 걸지도 모릅니다. 실제로 많은 분들이 K635 질병코드 뒤에 숨겨진 비밀을 몰라 정당한 권리를 찾지 못하는 경우가 허다합니다. 혹시 여러분의 이야기는 아닌가요?
놓치면 후회하는 K635 보험금 핵심 3줄 요약
- K635(결장의 폴립) 진단만으로는 부족, 진짜 중요한 건 ‘조직검사결과지’입니다.
- 용종의 종류가 ‘선종성 용종’이라면 D코드로 변경되어 질병수술비, 종수술비, 나아가 유사암 진단비까지 받을 수 있습니다.
- 보험금 청구 시 진단서, 수술확인서와 함께 ‘조직검사결과지’를 반드시 제출해야 보험사의 지급 거절을 막을 수 있습니다.
K635 질병코드, 과연 무엇일까
K635 질병코드는 공식적으로 ‘결장의 폴립’을 의미하며, 흔히 ‘대장 용종’이라고 불립니다. 대부분 별다른 증상이 없어 30대, 40대, 50대 정기 건강검진 시 대장내시경을 통해 우연히 발견되고, 발견 즉시 용종 제거술(폴립 절제술)로 간단히 제거하는 경우가 많습니다. 문제는 여기서부터 시작됩니다. 많은 분들이 이 용종 제거를 ‘수술’이 아니라고 생각하거나, 실손 의료비(실비 보험) 청구만으로 끝내는 경우가 많습니다.
물론 용종 제거 비용은 실비 보험 청구가 가능합니다. 하지만 여기서 끝이 아닙니다. 여러분이 가입한 보험에 따라서는 훨씬 더 큰 금액의 수술비 보험금을 받을 수 있는 길이 열려있기 때문입니다.
보험사가 주목하지 않는 서류, ‘조직검사결과지’의 비밀
보험금 청구의 핵심 열쇠는 바로 ‘조직검사결과지’에 있습니다. 대장내시경으로 용종을 제거하면, 병원은 해당 용종의 정확한 성질을 파악하기 위해 조직검사를 시행합니다. 이때 결과에 따라 용종의 종류가 나뉘는데, 이 종류가 보험금의 액수를 결정짓는 가장 중요한 요소가 됩니다.
| 용종 종류 | 특징 및 암 발전 가능성 | 보험금 청구 가능성 |
|---|---|---|
| 과형성 용종, 염증성 용종 | 암으로 발전할 가능성이 매우 낮음 | 실비 보험, 일부 질병수술비 |
| 선종성 용종 (선종) | 대장암의 씨앗으로 불리며, 암으로 발전할 가능성이 있음 | 실비 보험, 질병수술비, 종수술비, 유사암/소액암 진단비 |
만약 조직검사 결과, 제거된 용종이 ‘선종(Adenoma)’ 특히 ‘고등급 이형성(High-grade dysplasia)’을 동반한 선종성 용종으로 판명될 경우, 이야기는 완전히 달라집니다. 이는 의학적으로 제자리암(상피내암)에 준하는 상태로 보기 때문에, 진단코드가 K635에서 D코드(D01, D12 등)로 변경될 수 있습니다. D코드는 양성 신생물 또는 제자리암을 의미하는 코드로, 이 코드를 받게 되면 실비 보험을 넘어 더 큰 보장을 받을 수 있게 됩니다.
숨어있는 보험금, 이렇게 찾아가세요
질병수술비와 종수술비 특약을 확인하라
보험 약관에서 수술의 정의는 ‘절단, 절제 등의 조작을 가하는 것’을 포함합니다. 따라서 내시경을 이용한 용종 제거술도 엄연한 수술에 해당합니다. 만약 가입한 보험에 ‘질병수술비’나 ‘1-5종(또는 1-N종) 수술비’ 특약이 있다면 추가 보험금을 청구할 수 있습니다. 보통 대장 용종 제거술은 종수술비 특약에서 1종 또는 2종에 해당하여 정해진 금액을 지급받게 됩니다.
유사암·소액암 진단비의 가능성
만약 조직검사 결과 ‘고등급 이형성’이 동반된 선종으로 확인되어 D코드를 받았다면, 이는 ‘유사암’ 또는 ‘소액암’ 진단비 지급 사유에 해당될 수 있습니다. 상품에 따라 암 진단비의 10~20%에 해당하는 적지 않은 금액이므로, 결코 놓쳐서는 안 될 부분입니다. 보험사에서는 먼저 챙겨주지 않으니, 조직검사결과지를 근거로 적극적으로 권리를 주장해야 합니다.
보험금 청구, 서류 준비가 전부다
보험금 지급 거절이나 면책을 피하고 제대로 된 보상을 받기 위해서는 서류 준비가 가장 중요합니다. 보험사에서는 고지의무 위반 등을 이유로 지급을 거절하려 할 수 있으니, 다음 서류들을 꼼꼼히 챙겨 분쟁의 소지를 없애는 것이 현명합니다.
- 진단서 또는 수술확인서: 질병코드(K635 또는 D코드)와 수술명이 명확히 기재되어야 합니다.
- 진료비 영수증 및 세부내역서: 실제 발생한 의료비를 증명하는 서류입니다.
- 조직검사결과지: 가장 중요한 서류로, 용종의 종류(예: Tubular adenoma, low-grade dysplasia)가 명시되어 있습니다.
만약 보험금 청구 과정이 복잡하게 느껴지거나 보험사가 부당하게 지급을 거절한다면, 손해사정사의 도움을 받는 것도 좋은 방법입니다.
대장 건강, 예방과 관리가 최선
보험금도 중요하지만, 가장 좋은 것은 질병을 예방하는 것입니다. 대장 용종과 대장암의 주요 원인으로는 가족력, 식단, 생활습관 등이 꼽힙니다. 특히 붉은 육류나 가공육 섭취를 줄이고 식이섬유가 풍부한 채소와 과일을 충분히 섭취하는 것이 대장 건강에 도움이 됩니다. 금연, 금주, 규칙적인 운동과 스트레스 관리 역시 필수적입니다.
혈변, 변비, 복통과 같은 증상이 없더라도 40대 이후부터는 정기적인 대장내시경 검진을 통해 대장 건강을 지키고, 용종이 암으로 발전하는 것을 미리 예방하는 지혜가 필요합니다.
