대장내시경 후 받은 조직검사결과지, ‘D126’이라는 질병코드를 보고 혹시 암은 아닐까 덜컥 겁부터 나셨나요? 보험사에 보험금을 청구했더니 ‘양성종양이라 지급 대상이 아닙니다’라는 답변만 돌아와 답답하셨을 겁니다. D126 코드가 단순한 양성종양 코드인 것은 맞지만, 조직검사결과지에 특정 단어가 있다면 이야기는 달라질 수 있습니다. 생각지도 못한 수백만 원의 보험금을 받을 수도 있기 때문입니다. 여러분이 놓치고 있을지 모를 중요한 정보, 지금부터 하나씩 알려드리겠습니다.
D126 질병코드, 보험금의 모든 것
- D126 코드는 ‘결장의 양성 신생물’을 의미하며, 일반적으로 암 진단비 지급 대상이 아닙니다.
- 하지만 조직검사결과지에 ‘고등급 이형성(High grade dysplasia)’이 있다면 제자리암(상피내암)으로 인정받아 소액암 또는 유사암 진단비를 받을 수 있습니다.
- 진단서에 D126 코드가 기재되어 있더라도, 조직검사결과를 근거로 보험사와 다투어 보험금을 지급받은 사례가 다수 존재합니다.
D126 질병코드란 무엇일까요?
D126은 국제질병분류(ICD-10)에 따른 질병분류코드로, 정확히는 ‘상세불명 결장의 양성 신생물’을 지칭합니다. 쉽게 말해 대장(결장)에 생긴 양성 종양, 즉 대장용종이나 대장선종을 의미합니다. 대장내시경 검사 중 용종이 발견되어 용종절제술을 시행하고 나면, 떼어낸 조직으로 조직검사를 진행합니다. 그 결과에 따라 의사는 진단서에 D126 코드를 기재하는 경우가 많습니다. 양성종양은 악성종양(암)과 달리 다른 장기로 전이되지 않고 성장 속도가 느려 생명에 직접적인 위협이 되지는 않습니다.
조직검사결과지, 왜 중요할까요?
진단서에 D126 코드가 적혀있다고 해서 실망하기엔 이릅니다. 보험금 지급의 열쇠는 바로 ‘조직검사결과지’에 숨어있기 때문입니다. 조직검사결과지에는 용종의 종류(관상선종, 융모상선종 등)와 함께 매우 중요한 정보인 ‘이형성(dysplasia)’의 정도가 기록됩니다.
이형성이란 정상 세포와 다른 모양의 세포가 나타나는 것을 의미하며, 정도에 따라 저등급 이형성(low grade dysplasia)과 고등급 이형성(high grade dysplasia)으로 나뉩니다. 저등급 이형성은 암으로 발전할 가능성이 비교적 낮지만, 고등급 이형성은 암의 전 단계로 간주되어 임상적으로 중요하게 다뤄집니다.
‘고등급 이형성’이 있다면 보험금이 달라집니다
보험 약관에서는 일반적으로 D코드를 양성종양으로 분류하여 암 관련 진단비를 지급하지 않습니다. 제자리암(상피내암)은 D00~D09 코드를 사용하기 때문입니다. 하지만 조직검사결과지에서 ‘고등급 이형성(high grade dysplasia)’ 또는 ‘국소적 고등급 이형성(focal high grade dysplasia)’이라는 문구가 발견된다면 상황은 180도 달라질 수 있습니다.
병리학적으로 고등급 이형성은 제자리암(상피내암)에 준하는 상태로 해석될 수 있기 때문입니다. 따라서 진단서 코드가 D126이더라도, 조직검사결과지를 근거로 보험사에 이의를 제기하고 제자리암 진단비를 청구할 수 있습니다. 실제로 많은 환자들이 손해사정사의 도움을 받아 양성종양 코드로 진단받았음에도 불구하고 제자리암 또는 유사암 진단비를 지급받는 데 성공했습니다.
보험금 청구, 이것만은 꼭 챙기세요
D126 코드로 진단받았지만 고등급 이형성이 확인되었다면, 보험금 청구를 위해 다음 서류들을 꼼꼼히 준비해야 합니다.
- 진단서
- 조직검사결과지 (병리검사결과지)
- 진료비 세부내역서
- 수술확인서 (용종절제술 시행 시)
- 보험금 청구서
- 신분증 사본
보험사에 따라 추가 서류를 요청할 수 있으니, 청구 전 해당 보험사 고객센터를 통해 필요 서류를 다시 한번 확인하는 것이 좋습니다.
보험금 분쟁, 어떻게 해결해야 할까?
보험사에 서류를 제출했음에도 불구하고 D126 코드만을 근거로 보험금 지급을 거절하는 경우가 많습니다. 보험사는 ‘국소적’ 고등급 이형성은 제자리암으로 볼 수 없다거나, 주치의의 진단이 우선이라는 논리를 펼치기도 합니다. 이러한 보험금 분쟁이 발생하면 개인이 혼자 대응하기는 매우 어렵습니다.
이럴 때는 보험 및 의학 지식을 갖춘 전문가, 즉 손해사정사의 도움을 받는 것이 현명한 방법입니다. 손해사정사는 보험 약관, 관련 판례, 의학적 근거 등을 종합적으로 검토하여 보험사를 상대로 피보험자의 권리를 주장하고 정당한 보험금을 받을 수 있도록 돕습니다. 의료자문 등의 절차를 통해 객관적인 판단을 구하기도 합니다.
| 이형성 정도 | 일반적 진단 | 보험금 지급 가능성 |
|---|---|---|
| 저등급 이형성 (Low grade dysplasia) | 양성종양 (D126) | 실손의료비, 질병수술비 (특약 가입 시) |
| 고등급 이형성 (High grade dysplasia) | 양성종양 (D126) 또는 제자리암 (D01) | 제자리암/유사암/소액암 진단비, 수술비 |
대장용종은 재발이 잦기 때문에 정기적인 추적관찰이 무엇보다 중요합니다. 또한 가족력이 있다면 더욱 세심한 관리가 필요합니다. 건강검진을 통해 조기에 발견하고 치료하는 것이 대장암과 직장암을 예방하는 최선의 길입니다. 그리고 D126 코드를 받았다면, 조직검사결과지를 반드시 확인하여 여러분의 소중한 권리를 놓치지 마시길 바랍니다.
