건강검진 후 K635 질병코드로 진단받고 보험사에 실비 보험, 수술비 보험금을 청구하셨나요? 그런데 보험사가 이런저런 이유를 대며 지급을 거절해서 당황하셨다고요? 당연히 받을 수 있을 거라 생각했던 보험금이 ‘면책’ 통보로 돌아오는 황당한 경험, 결코 남의 이야기가 아닙니다. 실제로 많은 분들이 대장 용종 제거 후 보험금 청구 과정에서 예상치 못한 난관에 부딪히곤 합니다. 도대체 왜 이런 일이 발생하는 걸까요?
K635 보험금 지급 거절 핵심 요약
- 보험 약관에서 정의하는 ‘수술’의 기준과 실제 시행한 용종 제거술이 부합하지 않는다고 판단하는 경우 보험금 지급이 거절될 수 있습니다.
- 진단서에 기재된 질병코드(K635)와 조직검사 결과(D코드 등)가 다를 경우, 보험사는 이를 근거로 분쟁을 제기하며 보험금 지급을 미루거나 거절할 수 있습니다.
- 단순 건강검진 과정에서 예방 차원으로 용종을 제거한 경우, ‘치료 목적’이 아니라는 이유로 보험금 지급 대상에서 제외될 수 있습니다.
보험사가 K635 질병코드를 거절하는 첫 번째 이유, ‘수술’의 정의
보험금 지급 거절의 가장 흔한 이유 중 하나는 바로 ‘수술’의 정의에 대한 보험사와 가입자의 해석 차이입니다. 대부분의 보험 약관에서 수술은 ‘생체를 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것’으로 정의합니다. 언뜻 보면 대장내시경을 통한 용종 제거술도 여기에 해당하는 것처럼 보입니다. 하지만 일부 보험사는 내시경을 이용한 폴립 절제술이 비관혈적(출혈이 거의 없는) 시술이라는 점을 들어 약관상 ‘수술’에 해당하지 않는다고 주장하며 질병수술비나 종수술비 지급을 거절하는 경우가 있습니다.
약관을 자세히 들여다봐야 하는 이유
보험 상품별로, 그리고 가입 시기별로 수술의 정의와 보장 범위는 천차만별입니다. 과거 생명보험사에서 주로 판매하던 1-3종 또는 1-5종 수술비 특약의 경우, 대장 용종 제거술을 1종 또는 2종 수술로 분류하여 보험금을 지급하는 경우가 많습니다. 하지만 최근 판매되는 일부 손해보험사의 수술비 특약에서는 보장하지 않는 경우도 있어 가입한 보험의 약관을 꼼꼼히 확인하는 것이 무엇보다 중요합니다.
특히 ‘건강검진 중 발견된 용종 제거는 치료 목적이 아닌 예방적 조치’라며 면책을 주장하는 경우도 있는데, 이는 매우 부당한 처사입니다. 용종은 그대로 두면 대장암으로 발전할 가능성이 있으므로, 이를 제거하는 것은 명백한 치료 행위로 봐야 한다는 것이 전문가들의 일반적인 견해입니다. 만약 보험사가 수술의 정의를 자의적으로 해석하여 부당하게 보험금 지급을 거절한다면, 금융감독원 분쟁 조정을 신청하는 것도 고려해볼 수 있습니다.
두 번째 이유, 진단코드와 조직검사 결과의 불일치
건강검진 후 발급받는 진단서에는 보통 ‘결장의 폴립’을 의미하는 K635 질병코드가 기재됩니다. 많은 분들이 이 진단서만으로 보험금 청구가 완료된다고 생각하지만, 진짜 중요한 서류는 따로 있습니다. 바로 ‘조직검사결과지’입니다.
K코드와 D코드의 차이
보험사는 K635 코드가 아닌, 조직검사 결과에 따른 코드를 기준으로 보험금 지급 여부를 결정하려는 경향이 강합니다. 대장 용종은 조직검사 결과에 따라 여러 종류로 나뉩니다.
- 과형성 용종, 염증성 용종: 암으로 발전할 가능성이 거의 없는 용종입니다. 이 경우 K635 코드가 그대로 적용되며, 실손 의료비나 일부 수술비 특약만 보장받을 수 있습니다.
- 선종성 용종 (선종): 대장암의 씨앗으로 불리며, 반드시 제거해야 하는 용종입니다. 조직검사 결과 선종으로 확인되면 ‘결장의 양성 신생물’을 의미하는 D12 코드를 받을 수 있습니다. 대부분의 질병수술비, 종수술비 특약은 D코드 진단 시 보험금을 지급합니다.
- 고등급 이형성(High-grade dysplasia)을 동반한 선종: 암으로 발전하기 직전 단계로, 제자리암(상피내암)에 준하는 상태로 봅니다. 이 경우 D01 코드를 받을 수 있으며, 암 진단비의 일부를 소액암 또는 유사암 진단비 형태로 지급받을 수 있습니다.
문제는 일부 병원에서 조직검사 결과와 상관없이 편의상 K635 코드를 발급해주거나, 환자가 조직검사결과지를 제출하지 않고 K635가 적힌 진단서만 제출했을 때 발생합니다. 보험사는 D코드가 기재된 서류를 추가로 요구하며 지급을 미루거나, 조직검사 결과가 단순 과형성 용종일 경우 D코드가 아니라는 이유로 수술비 지급을 거절할 수 있습니다. 따라서 보험금 청구 시에는 진단서와 함께 반드시 ‘조직검사결과지’를 제출하여 정확한 진단명을 증명해야 합니다.
| 용종 종류 | 일반적인 질병코드 | 보험금 지급 가능성 |
|---|---|---|
| 과형성/염증성 용종 | K635 | 실비 보험, 일부 수술비 (보험사/약관에 따라 다름) |
| 선종성 용종 (저등급 이형성) | D12 | 실비 보험, 질병수술비, 종수술비 |
| 선종성 용종 (고등급 이형성) | D01 | 실비 보험, 수술비 + 유사암/소액암 진단비 |
세 번째 이유, 고지의무 위반과 면책
보험사가 지급을 거절하는 또 다른 강력한 카드는 바로 ‘고지의무 위반’입니다. 보험 가입 전, 과거 병력이나 치료 사실에 대해 보험사에 정확히 알려야 할 의무가 있는데, 이를 제대로 지키지 않았다는 것입니다. 특히 건강검진 대장내시경에서 용종을 제거한 사실을 ‘수술’이라고 인지하지 못해 알리지 않았다가, 나중에 다른 질병으로 보험금을 청구했을 때 이 과거 이력을 문제 삼아 계약을 해지하거나 보험금 지급을 거절하는 사례가 있습니다.
‘수술’로 인지하지 못했다면
하지만 이에 대한 구제 방법이 없는 것은 아닙니다. 판례에 따르면, 계약자가 용종 제거를 수술이라고 인지하지 못했고, 의사로부터 ‘수술’이라는 설명을 듣지 못했으며, 관련 서류에도 ‘수술’이라는 명시가 없는 등 고의나 중대한 과실이 없었다고 판단될 경우 고지의무 위반으로 보기 어렵다고 결정하기도 합니다. 그럼에도 불구하고, 분쟁 자체는 가입자에게 큰 스트레스입니다. 따라서 유병자 보험이 아닌 일반 보험에 가입할 때는 청약서의 질문 사항을 꼼꼼히 읽고 최대한 정확하게 본인의 건강 상태를 고지하는 것이 중요합니다.
보험금 제대로 받기 위한 청구 서류 및 팁
K635 질병코드로 진단받고 보험금을 원활하게 지급받기 위해서는 필요한 서류를 꼼꼼히 챙기는 것이 중요합니다. 보험사는 서류를 근거로 심사하기 때문에, 완벽한 서류 준비는 분쟁의 소지를 줄이는 가장 확실한 방법입니다.
필수 청구 서류 리스트
- 보험금 청구서 및 개인정보처리동의서: 해당 보험사 양식에 맞춰 작성합니다.
- 진단서: 질병코드(K635 또는 조직검사 결과에 따른 D코드)가 명확히 기재되어야 합니다.
- 진료비 영수증 및 진료비 세부내역서: 실제 발생한 의료비를 증명하는 서류입니다.
- 수술확인서: ‘용종 절제술’ 또는 ‘폴립 절제술’이라는 수술명이 명시되어야 합니다.
- 조직검사결과지 (병리검사결과지): 가장 중요한 서류로, 용종의 종류와 상태(선종, 이형성 정도 등)를 증명합니다.
만약 보험사가 부당하게 지급을 거절하거나 지연시킨다면, 혼자 대응하기보다는 손해사정사의 도움을 받는 것을 추천합니다. 전문가는 약관 해석과 법적 근거를 바탕으로 보험사를 상대하기 때문에 훨씬 유리한 결과를 이끌어낼 수 있습니다.
대장 건강, 예방과 관리가 최선
보험금 분쟁을 겪지 않는 가장 좋은 방법은 애초에 대장 용종이 생기지 않도록 건강을 관리하는 것입니다. 대장암의 주요 원인으로 꼽히는 것은 식습관과 생활습관입니다. 붉은 육류, 가공육 섭취를 줄이고 식이섬유가 풍부한 채소와 과일을 충분히 섭취하는 것이 좋습니다. 또한 금연, 금주, 규칙적인 운동과 스트레스 관리도 대장 건강을 지키는 데 필수적입니다.
특히 가족력이 있거나 40대 이상이라면 별다른 증상이 없더라도 정기적인 대장내시경 검진을 받는 것이 중요합니다. 대부분의 용종은 초기에는 아무런 증상이 없기 때문에 정기검진을 통해 조기에 발견하고 제거하는 것이 대장암을 예방하는 가장 확실한 길입니다.
